Guía de tratamiento y toma de decisiones clínicas – 2026
Selección del antidepresivo según el perfil clínico
| Perfil predominante | Opciones a considerar especialmente | Razón psicofarmacológica/clínica |
|---|---|---|
| Ansiedad prominente | Escitalopram, Paroxetina, Venlafaxina XR, Duloxetina, Sertralina | Evidencia en espectro ansioso; evitar inicialmente excesiva activación. Sertralina y Escitalopram como opciones equilibradas (titulando lento si hay hiperactivación inicial) |
| Insomnio / pérdida de peso | Mirtazapina | Sedación y aumento del apetito pueden convertirse en ventajas |
| Fatiga / hipersomnia / baja energía | Bupropión, Venlafaxina, Fluoxetina | Bupropión por su perfil noradrenérgico/dopaminérgico y activador. Venlafaxina especialmente a dosis en las que adquiere mayor participación noradrenérgica. Fluoxetina desinhibe dopamina y noradrenalina frontal |
| Disfunción sexual preocupante | Bupropión, Vortioxetina, Mirtazapina | Menor carga sexual relativa que muchos ISRS/IRSN |
| Quejas cognitivas prominentes | Vortioxetina | Evidencia específica sobre dimensiones cognitivas del TDM |
| Dolor crónico/neuropático | Duloxetina, Venlafaxina XR (dosis media-alta) | Utilidad del componente noradrenérgico y evidencia analgésica |
| Obesidad / preocupación por peso | Bupropión, Vortioxetina, Fluoxetina | Bupropión (tendencia a reducción ponderal), Vortioxetina (neutralidad metabólica), Fluoxetina (control del apetito/impulsividad y atracones) |
| Agitación/ansiedad + insomnio intenso | Mirtazapina, Trazodona | Priorizar tolerabilidad inicial y sueño |
| Antecedente de excelente respuesta | el mismo fármaco, salvo contraindicación | La respuesta individual previa pesa muchísimo |
Inicio, titulación y evaluación de la respuesta antidepresiva
Una vez seleccionado el antidepresivo según el perfil clínico, el objetivo no es simplemente “esperar 6–8 semanas”, sino alcanzar una dosis terapéutica adecuada, evaluar tolerabilidad y medir tempranamente la evolución. CANMAT considera la mejoría precoz —aproximadamente ≥20% de reducción sintomática durante las primeras 2–4 semanas— un predictor relevante de respuesta posterior. La ausencia de esa mejoría hacia la semana 4 disminuye considerablemente la probabilidad de respuesta/remisión posterior y debe llevar a revisar y optimizar la estrategia.
Evaluación práctica
| Momento | Evaluar | Conducta |
|---|---|---|
| Inicio | Severidad basal, síntomas diana, tolerabilidad esperable, adherencia | Comenzar y titular hasta rango terapéutico |
| 1–2 semanas | Efectos adversos, adherencia, empeoramiento clínico, tendencia inicial | Corregir tolerabilidad/adherencia; continuar titulación cuando corresponda |
| 2–4 semanas | Mejoría clínica y funcional; idealmente escala (buscar mejoría precoz ≥ 20%) | Si hay mejoría temprana, continuar/optimizar |
| Aproximadamente 4 semanas sin mejoría significativa | Dosis, adherencia, diagnóstico, comorbilidades, interacciones | Optimizar dosis si tolera. Si está en dosis óptima: cambio (switch) si la respuesta es nula/mala tolerabilidad; considerar potenciación temprana si hay respuesta parcial o síntomas refractarios específicos |
| 6–8 semanas con dosis adecuada | Remisión, respuesta, respuesta parcial o no respuesta | Decidir continuación, optimización, cambio (switch) o potenciación (augmentation) |
CANMAT operacionaliza mejoría temprana ≥ 20%, respuesta ≥ 50% y remisión mediante umbrales de escalas —por ejemplo MADRS ≤10 o PHQ-9 ≤4—, aunque obviamente la remisión clínica también debe contemplar funcionamiento y síntomas residuales.
Principio psicofarmacológico
No respuesta + buena tolerabilidad → primero verificar que realmente hubo dosis y exposición adecuadas.
No respuesta + mala tolerabilidad → favorece cambio (switch).
Respuesta parcial + buena tolerabilidad → conservar el efecto conseguido y considerar optimización/potenciación (augmentación).
Este último punto es importante ya que en la guía moderna: CANMAT señala que la evidencia de las estrategias de potenciación (augmentación) es más consistente que la del cambio (switch) después de una respuesta parcial, por lo que ya no tiene demasiado sentido cambiar automáticamente un antidepresivo que está haciendo parte del trabajo
Desarrollado y actualizado por Dr. Luis Mariani
Basado en guías internacionales y literatura científica actualizada.